Skip to content

Naše služby
- Služba 1
- Služba 2
Repro miminka
O klinice
- O nás 1
- Kdo jsme
Zajímá vás
Klientská zóna

Menu

Naše služby
- Služba 1
- Služba 2
Repro miminka
O klinice
- O nás 1
- Kdo jsme
Zajímá vás
Klientská zóna

Dotazník

Dotazník

Dotazník

Vážení klienti,

tento dotazník slouží ke zrychlení a upřesnění komunikace mezi vámi a vaší koordinátorkou a lékařem. Vyplňte prosím požadované údaje. Koordinátorka vás následně bude kontaktovat.

Děkujeme za váš čas a vyplnění
REPROMEDA

O jaký typ léčby mate zájem

Vyberte, o jaký druh léčby máte zájem:

Mám zájem o genetické vyšetření embryí

Ano Ne Ještě nevím

Preferované pracoviště

Základní údaje partnerky

Titul

Jméno

Příjmení

Datum narození nebo RČ

Ulice a číslo domu

Obec

Směrovací číslo

Stát

Telefon

Email

Skype ID

Základní údaje partnera

Titul

Jméno

Příjmení

Datum narození nebo RČ

Ulice a číslo domu

Obec

Směrovací číslo

Stát

Telefon

Email

Skype ID

Anamnéza partnerky

Jak dlouho se snažíte otěhotnět?

Byla jste léčena pro neplodnost?

Ano Ne

Máte pravidelný menstruační cyklus?

Ano Ne

Uveďte počet všech Vašich těhotenství

Z toho v současném vztahu

Počet porodů

Má některé dítě vrozenou vadu nebo nemoc?

Ano Ne

Počet potratů

Počet přerušených těhotenství na vlastní žádost

Počet přerušených těhotenství z důvodu postižení plodu

Počet mimoděložních těhotenství

Bylo Vám diagnostikováno gynekologické onemocnění?

Ano Ne

Byla Vám diagnostikováno pohlavně přenosné onemocnění? (Např. syfilis, HIV, žloutenka B, žloutenka C …)

Ano Ne

Termín posledního gynekologického preventivního vyšetření (onkologická cytologie = stěr z čípku)

Jeho výsledek

Byla jste léčena pro jakékoli vážné onemocnění?

Ano Ne

Pro jaké a kdy?

Podstoupila jste někdy jakoukoliv operaci?

Ano Ne

Máte alergii?

Ano Ne

Užíváte léky?

Ano Ne

Vyskytuje se u Vašich rodičů, prarodičů, sourozenců vážné onemocnění?

Ano Ne

Podstoupila jste vyšetření hormonálních hladin v krvi?

Ano Ne

Podstoupila jste genetické vyšetření?

Ano Ne

Anamnéza partnera

Byl jste léčen pro vážné onemocnění?

Ano Ne

Máte děti?

Ano Ne

Máte urologické potíže?

Ano Ne

Máte potíže s erekcí nebo ejakulací?

Ano Ne

Podstoupil jste někdy jakoukoliv operaci?

Ano Ne

Máte alergii?

Ano Ne

Užíváte léky?

Ano Ne

Vyskytuje se u Vašich rodičů, prarodičů, sourozenců vážné onemocnění?

Ano Ne

Byl Vám vyšetřen spermiogram?

Ano Ne

Podstoupil jste genetické vyšetření?

Ano Ne

* Povinné položky

Odesláním vyplněného dotazníku souhlasíte se zpracováním osobních údajů.

Naše služby

Léčba neplodnosti
Genetická testování
Zmrazení pohlavních buňek
Dárcovství
Náhradní mateřství

Léčba neplodnosti
Genetická testování
Zmrazení pohlavních buňek
Dárcovství
Náhradní mateřství

Životní situace

Snažíme se o miminko
Chci miminko v budoucnu
Trápí mě genetický problém
Jsem v onkologické léčbě
Chci pomoct jiným párům

Snažíme se o miminko
Chci miminko v budoucnu
Trápí mě genetický problém
Jsem v onkologické léčbě
Chci pomoct jiným párům

Klientská zóna

Slovníček pojmů

Často kladené dotazy

Sledujte nás

Copyright © 2022 Repromeda

Ochrana osobních údajů

Zásady cookies

Změna nastavení cookies

Naše služby
- Služba 1
- Služba 2
Repro miminka
O klinice
- O nás 1
- Kdo jsme
Zajímá vás
Klientská zóna

Naše služby
- Služba 1
- Služba 2
Repro miminka
O klinice
- O nás 1
- Kdo jsme
Zajímá vás
Klientská zóna